支払方法登録・変更申込書（クレジット）の記入例

ご注意

• 本申込書は複写式です。黒色のボールペンで記入してください。鉛筆や消せるボールペンは受付できません。

• 「①会社用（J:COM提出用）」のみJ:COMにご返送ください。

• 「②お客さま控」はお手元に保管してください。

申込書の構成

お客さま番号の記入例

本書と同封の「書類送付のご案内」右上にある2桁-8桁の数字で構成される「お客さま番号」を左詰めで記入します。

契約申込者の記入例

A : お申込日は西暦で年月日を記入します

B : ご契約者さまのお名前を記入します。点線の上にフリガナをカタカナで記入します

C : J:COMサービスがご提供されているご契約者さまのご住所を記入します。建物名、部屋番号があれば併せて記入します

D : ご契約者さまの固定電話番号を記入します

E : ご契約者さまの携帯電話番号を記入します

支払いクレジットカードの記入例

A : カード名義を、カード表面にある刻印の表記で記入します

B : カード番号を左詰めで記入します

C : カードの有効期限を記入します

D : J:COMご契約者さまとカード名義人の続柄にチェックを入れます
（一段目：本人、配偶者、親、子　二段目：その他　）
「本人、配偶者、親、子」以外であれば、「その他」にチェックし続柄を記入します

ご注意

• 黒色のボールペンで記入してください。鉛筆や消せるボールペンは受付できません。

• お客さま控えがございませんので、必要な場合はお手数ですが、コピー等おとりください。

申込書の構成

契約申込者の記入例

A : お申込日は西暦で年月日を記入します

B : ご契約者本人さまのお名前を記入、あわせて点線の上にフリガナをカタカナで記入します

C : 法人契約の場合、肩書と代表者名を記入します

D : J:COMサービスのご契約者本人さまの住所をすべて記入します

E : ご契約者本人さまの固定電話番号を記入します

F : ご契約者本人さまの携帯電話番号を記入します

※ご契約者名、フリガナ、ご住所欄は印字されている場合記入は不要です。

支払い口座の記入例

A : カード名義をカード表面にある刻印の表記で記入します

B : カード番号を左詰めで記入します

C : カードの有効期限を記入します

D : J:COMサービスのご契約者さまとカード名義人の続柄にチェックを入れます
※「本人、配偶者、親、子」以外の場合は「その他」にチェックを入れ続柄を記入します