支払方法登録・変更申込書（口座振替）の記入例

• 本申込書は複写式です。黒色のボールペンで記入してください。鉛筆や消せるボールペンは受付できません。

• 「①金融機関用」「②会社用（J:COM提出用）」のみJ:COMにご返送ください。金融機関への提出は不要です。「③お客さま控」はお手元に保管してください。

申込書の構成

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お客さま番号の記入例

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本書と同封の「書類送付のご案内」右上にある2桁-8桁の数字で構成される「お客さま番号」を左詰めで記入します。

契約申込者の記入例

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A：お申込日は西暦で年月日を記入します

B：ご契約者本人さまのお名前を記入、あわせて点線の上にフリガナをカタカナで記入します

C：J:COMサービスのご契約者本人さまの住所をすべて記入します

D：ご契約者本人さまの固定電話番号を記入します

E：ご契約者本人さまの携帯電話番号を記入します

支払い口座の記入例

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A：お支払い口座名義のお名前を記入、あわせて点線の上にフリガナをカタカナで記入します

B：金融機関のお届印を捺印します。個人口座でお届印がない場合、任意の印鑑を捺印または署名します

C：J:COMサービスのご契約者本人さまとお支払い口座名義の続柄にチェックを入れます

D：ゆうちょ銀行以外の金融機関をご希望の場合、金融機関名・支店名・銀行コード・支店コード・預金種目（普通か当座どちらかにチェック）・口座番号（右詰め）を記入します

E：ゆうちょ銀行をご希望の場合、記号（記号の後にハイフンと数字がある場合は「※欄」に記入）・番号（右詰め）を記入します

• 黒色のボールペンで記入してください。鉛筆や消せるボールペンは受付できません。

• お客さま控えがございませんので、必要な場合はお手数ですが、コピー等おとりください。

申込書の構成

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契約申込者の記入例

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A：お申込日は西暦で年月日を記入します

B：ご契約者本人さまのお名前を記入、あわせて点線の上にフリガナをカタカナで記入します

C：法人契約の場合、肩書と代表者名を記入します

D：J:COMサービスのご契約者本人さまの住所をすべて記入します

E：ご契約者本人さまの固定電話番号を記入します

F：ご契約者本人さまの携帯電話番号を記入します

※ ご契約者名、フリガナ、ご住所欄は印字されている場合記入は不要です。

支払い口座の記入例

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A：お支払い口座名義のお名前を記入、あわせて点線の上にフリガナをカタカナで記入します

B：金融機関のお届印を捺印します。個人口座でお届印がない場合、任意の印鑑を捺印または署名します

C：J:COMサービスのご契約者さまとお支払いご預金者名の続柄にチェックを入れます。
※「本人、配偶者、親、子」以外の場合は「その他」にチェックを入れ続柄を記入します

D：ゆうちょ銀行以外の金融機関をご希望の場合、金融機関名・支店名・銀行コード・支店コード・預金種目（普通か当座どちらかにチェック）・口座番号（右詰め）を記入します

E：ゆうちょ銀行をご希望の場合、記号（記号の後にハイフンと数字がある場合は「※欄」に記入）・番号（右詰め）を記入します